{"allowContribute":false,"item":{"content":"**Date of Application / 申請日期：** ____________________\n\n**Application Reference (office use only) / 申請編號（內部專用）：** ____________________\n\n* * *\n\n## Section A: Referring Clinic Information / A 部：轉介診所資料\n\n\u003ctable style=\"min-width: 100px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e#\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eField / 欄目\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eRequired\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eEntry / 填寫\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e1\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eReferring Veterinary Clinic\u003c/strong\u003e / 轉介獸醫診所\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e2\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eReferring Veterinarian\u003c/strong\u003e / 轉介獸醫姓名\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e3\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eReferring Clinic or Doctor Email\u003c/strong\u003e / 診所或醫生電郵\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e4\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003e3D simulation image Sent to Which Email\u003c/strong\u003e / 3D 模擬圖報告發送電郵\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e5\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eReferring Clinic Phone Number\u003c/strong\u003e / 轉介診所電話號碼\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n* * *\n\n## Section B: Patient Information / B 部：病患資料\n\n\u003ctable style=\"min-width: 100px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e#\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eField / 欄目\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eRequired\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eEntry / 填寫\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e1\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003ePatient's Name\u003c/strong\u003e / 病患名稱\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e2\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eSpecies and Breed\u003c/strong\u003e / 物種與品種\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e3\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eGender\u003c/strong\u003e / 性別\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ Male / 雄性　☐ Female / 雌性　☐ Neutered / 已絕育　☐ Spayed / 已結紮\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e4\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eWeight\u003c/strong\u003e / 體重\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e_________________ (kg / lbs)\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e5\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDate of Birth\u003c/strong\u003e (estimate if unknown) / 出生日期（如不確定可填估算）\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e_________________ (DD/MM/YYYY)\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n* * *\n\n## Section C: Owner's Information / C 部：主人資料\n\n\u003ctable style=\"min-width: 100px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e#\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eField / 欄目\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eRequired\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eEntry / 填寫\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e1\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eOwner's First Name\u003c/strong\u003e / 主人名字\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e2\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eOwner's Last Name\u003c/strong\u003e / 主人姓氏\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e3\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eOwner's Email\u003c/strong\u003e / 主人電郵\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e4\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eOwner's Phone Number\u003c/strong\u003e / 主人電話號碼\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n* * *\n\n## Section D: Medical Notes \u0026 Services Required / D 部：醫療備註與所需服務\n\n### 1\\. Required Services (please tick all that apply) / 所需服務（請勾選所有適用項）\n\n\u003ctable style=\"min-width: 50px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eService / 服務\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eSelect / 選擇\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003ePSI (Patient-Specific Instrumentation)\u003c/strong\u003e / 病患專屬手術導板\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eDrill Guide\u003c/strong\u003e / 鑽孔導板\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003ePSI with Drill Guide\u003c/strong\u003e / 病患專屬手術導板連鑽孔導板\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003cstrong\u003eDental PSI / 牙科客製化植入物\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eBone Model \u0026amp; Mock Surgery\u003c/strong\u003e / 骨骼模型與模擬手術\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eProsthetic Services\u003c/strong\u003e / 義肢服務\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003e3D Scanning Team (Mobile Service)\u003c/strong\u003e / 3D 掃描團隊（外展服務）\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eBrace / Orthopaedic Support\u003c/strong\u003e / 支架／矯形支撐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eTailor-made Splint\u003c/strong\u003e / 訂製夾板\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\nOther services required / 其他所需服務：____________________________________________\n\n### 2\\. CT Scan Status / 電腦斷層掃描狀況\n\n\u003ctable style=\"min-width: 50px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eQuestion / 問題\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eAnswer / 答案\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eHas the patient performed a CT scan?\u003c/strong\u003e / 病患是否已進行電腦斷層掃描？\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ Yes / 是　☐ No / 否\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cem\u003eIf yes, please send your DICOM data to:\u003c/em\u003e EonSynHK@outlook.com / 如已掃描，請將 DICOM 數據發送至：\u003ca target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\" class=\"editor-link\" href=\"mailto:EonSynHK@outlook.com\"\u003e\u003cstrong\u003eEonSynHK@outlook.com\u003c/strong\u003e\u003c/a\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cem\u003eIf no, do you need our referral to our imaging centre for CT scanning?\u003c/em\u003e / 如尚未掃描，是否需要本司轉介至本司影像中心進行電腦斷層掃描？\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ Yes / 是　☐ No / 否\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n### 3\\. Mobile 3D Scanning Team Booking / 外展 3D 掃描團隊預約\n\nIf you require our mobile 3D scanning team to visit your clinic, please provide the following:  \n如需本司外展 3D 掃描團隊到診所到訪，請填寫以下資料：\n\n\u003ctable style=\"min-width: 50px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eField / 欄目\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eEntry / 填寫\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003ePreferred Date(s)\u003c/strong\u003e / 建議到訪日期\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eClinic Address for Visit\u003c/strong\u003e / 到訪診所地址\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eSpecial Instructions\u003c/strong\u003e / 特別指示\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n### 4\\. Turnaround Time / 生產週期\n\nPlease select your preferred turnaround time based on the service type selected in Section D1 above.  \n請根據上方 D1 部所選的服務類型，選擇所需的生產週期。\n\n**For Custom Implants \u0026 Dental  / 客製化植入物及牙科植入物：**\n\n\u003ctable style=\"min-width: 75px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eOption / 選項\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eWorking Days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eSelect / 選擇\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eStandard / 標準\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e9–10 working days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003ePriority / 優先\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e6–7 working days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eUrgent / 緊急\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e3–4 working days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n**For Drug-Eluting Plate / 藥物釋放板：**\n\n\u003ctable style=\"min-width: 75px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eOption / 選項\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eWorking Days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eSelect / 選擇\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eFastest / 最快\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e4 working days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n**For Ergonomic  Brace (Veterinary) / 獸醫用人體工學頸托：**\n\n\u003ctable style=\"min-width: 75px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eOption / 選項\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eWorking Days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eSelect / 選擇\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eStandard / 標準\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e7–14 working days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n**For Custom Animal Prosthetics / 客製化動物義肢：**  \n☐ Please contact me to discuss timeline / 請聯絡我討論時程\n\n*Note: Turnaround time commences upon receipt of all required DICOM data and completed case information. / 生產週期自收到完整 DICOM 數據及案例資料起計算。*\n\n* * *\n\n## Section E: Declaration / E 部：聲明\n\nI / We hereby confirm that the information provided in this application is true, accurate, and complete to the best of my / our knowledge. I / We understand that EonSyn HK (奕合聯科) will process the personal data collected in this form for the purpose of providing veterinary services, and such data will be handled in accordance with the Personal Data (Privacy) Ordinance (Cap. 486 of the Laws of Hong Kong).\n\n本人／吾等謹此確認，本申請表所提供之資料據本人／吾等所知均屬真實、準確及完整。本人／吾等明白奕合聯科將收集本表格之個人資料以提供獸醫服務，該等資料將按照香港《個人資料（私隱）條例》（第486章）處理。\n\n\u003ctable style=\"min-width: 50px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eSignature of Applicant / 申請人簽署：\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e_______________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eName / 姓名：\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e_______________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDate / 日期：\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e_______________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n* * *\n\n## Section F: Office Use Only / F 部：內部專用\n\n\u003ctable style=\"min-width: 50px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eField / 欄目\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eEntry / 填寫\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eReceived Date / 接收日期\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eReviewed By / 審閱人\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eApproval Status / 審批狀態\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ Approved / 已批准　☐ Pending / 待定　☐ Rejected / 拒絕\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eRemarks / 備註\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n​","createdAt":1784486185532,"deletedAt":null,"id":"a5d225c8f31c7b2b2e6c3029","isNew":false,"isPublic":true,"itemType":"NOTE","name":"EonSyn HK Veterinary Service Application Form 獸醫服務申請表格","parents":{"bfa12a072b2b89900a6f04ed":1784486185532},"preParentID":null,"updatedAt":1784738110311,"version":171},"ownerName":"迪仔","subtree":[{"content":"**Date of Application / 申請日期：** ____________________\n\n**Application Reference (office use only) / 申請編號（內部專用）：** ____________________\n\n* * *\n\n## Section A: Referring Clinic Information / A 部：轉介診所資料\n\n\u003ctable style=\"min-width: 100px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e#\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eField / 欄目\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eRequired\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eEntry / 填寫\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e1\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eReferring Veterinary Clinic\u003c/strong\u003e / 轉介獸醫診所\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e2\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eReferring Veterinarian\u003c/strong\u003e / 轉介獸醫姓名\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e3\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eReferring Clinic or Doctor Email\u003c/strong\u003e / 診所或醫生電郵\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e4\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003e3D simulation image Sent to Which Email\u003c/strong\u003e / 3D 模擬圖報告發送電郵\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e5\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eReferring Clinic Phone Number\u003c/strong\u003e / 轉介診所電話號碼\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n* * *\n\n## Section B: Patient Information / B 部：病患資料\n\n\u003ctable style=\"min-width: 100px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e#\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eField / 欄目\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eRequired\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eEntry / 填寫\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e1\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003ePatient's Name\u003c/strong\u003e / 病患名稱\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e2\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eSpecies and Breed\u003c/strong\u003e / 物種與品種\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e3\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eGender\u003c/strong\u003e / 性別\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ Male / 雄性　☐ Female / 雌性　☐ Neutered / 已絕育　☐ Spayed / 已結紮\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e4\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eWeight\u003c/strong\u003e / 體重\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e_________________ (kg / lbs)\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e5\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDate of Birth\u003c/strong\u003e (estimate if unknown) / 出生日期（如不確定可填估算）\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e_________________ (DD/MM/YYYY)\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n* * *\n\n## Section C: Owner's Information / C 部：主人資料\n\n\u003ctable style=\"min-width: 100px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e#\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eField / 欄目\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eRequired\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eEntry / 填寫\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e1\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eOwner's First Name\u003c/strong\u003e / 主人名字\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e2\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eOwner's Last Name\u003c/strong\u003e / 主人姓氏\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e3\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eOwner's Email\u003c/strong\u003e / 主人電郵\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e★ Required\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e4\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eOwner's Phone Number\u003c/strong\u003e / 主人電話號碼\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n* * *\n\n## Section D: Medical Notes \u0026 Services Required / D 部：醫療備註與所需服務\n\n### 1\\. Required Services (please tick all that apply) / 所需服務（請勾選所有適用項）\n\n\u003ctable style=\"min-width: 50px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eService / 服務\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eSelect / 選擇\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003ePSI (Patient-Specific Instrumentation)\u003c/strong\u003e / 病患專屬手術導板\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eDrill Guide\u003c/strong\u003e / 鑽孔導板\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003ePSI with Drill Guide\u003c/strong\u003e / 病患專屬手術導板連鑽孔導板\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003cstrong\u003eDental PSI / 牙科客製化植入物\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eBone Model \u0026amp; Mock Surgery\u003c/strong\u003e / 骨骼模型與模擬手術\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eProsthetic Services\u003c/strong\u003e / 義肢服務\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003e3D Scanning Team (Mobile Service)\u003c/strong\u003e / 3D 掃描團隊（外展服務）\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eBrace / Orthopaedic Support\u003c/strong\u003e / 支架／矯形支撐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eTailor-made Splint\u003c/strong\u003e / 訂製夾板\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\nOther services required / 其他所需服務：____________________________________________\n\n### 2\\. CT Scan Status / 電腦斷層掃描狀況\n\n\u003ctable style=\"min-width: 50px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eQuestion / 問題\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eAnswer / 答案\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eHas the patient performed a CT scan?\u003c/strong\u003e / 病患是否已進行電腦斷層掃描？\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ Yes / 是　☐ No / 否\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cem\u003eIf yes, please send your DICOM data to:\u003c/em\u003e EonSynHK@outlook.com / 如已掃描，請將 DICOM 數據發送至：\u003ca target=\"_blank\" rel=\"noopener noreferrer\" class=\"editor-link\" href=\"mailto:EonSynHK@outlook.com\"\u003e\u003cstrong\u003eEonSynHK@outlook.com\u003c/strong\u003e\u003c/a\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cem\u003eIf no, do you need our referral to our imaging centre for CT scanning?\u003c/em\u003e / 如尚未掃描，是否需要本司轉介至本司影像中心進行電腦斷層掃描？\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ Yes / 是　☐ No / 否\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n### 3\\. Mobile 3D Scanning Team Booking / 外展 3D 掃描團隊預約\n\nIf you require our mobile 3D scanning team to visit your clinic, please provide the following:  \n如需本司外展 3D 掃描團隊到診所到訪，請填寫以下資料：\n\n\u003ctable style=\"min-width: 50px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eField / 欄目\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eEntry / 填寫\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003ePreferred Date(s)\u003c/strong\u003e / 建議到訪日期\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eClinic Address for Visit\u003c/strong\u003e / 到訪診所地址\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eSpecial Instructions\u003c/strong\u003e / 特別指示\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e____________________________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n### 4\\. Turnaround Time / 生產週期\n\nPlease select your preferred turnaround time based on the service type selected in Section D1 above.  \n請根據上方 D1 部所選的服務類型，選擇所需的生產週期。\n\n**For Custom Implants \u0026 Dental  / 客製化植入物及牙科植入物：**\n\n\u003ctable style=\"min-width: 75px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eOption / 選項\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eWorking Days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eSelect / 選擇\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eStandard / 標準\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e9–10 working days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003ePriority / 優先\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e6–7 working days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eUrgent / 緊急\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e3–4 working days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n**For Drug-Eluting Plate / 藥物釋放板：**\n\n\u003ctable style=\"min-width: 75px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eOption / 選項\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eWorking Days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eSelect / 選擇\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eFastest / 最快\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e4 working days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n**For Ergonomic  Brace (Veterinary) / 獸醫用人體工學頸托：**\n\n\u003ctable style=\"min-width: 75px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eOption / 選項\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eWorking Days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eSelect / 選擇\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ \u003cstrong\u003eStandard / 標準\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e7–14 working days / 工作日\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n**For Custom Animal Prosthetics / 客製化動物義肢：**  \n☐ Please contact me to discuss timeline / 請聯絡我討論時程\n\n*Note: Turnaround time commences upon receipt of all required DICOM data and completed case information. / 生產週期自收到完整 DICOM 數據及案例資料起計算。*\n\n* * *\n\n## Section E: Declaration / E 部：聲明\n\nI / We hereby confirm that the information provided in this application is true, accurate, and complete to the best of my / our knowledge. I / We understand that EonSyn HK (奕合聯科) will process the personal data collected in this form for the purpose of providing veterinary services, and such data will be handled in accordance with the Personal Data (Privacy) Ordinance (Cap. 486 of the Laws of Hong Kong).\n\n本人／吾等謹此確認，本申請表所提供之資料據本人／吾等所知均屬真實、準確及完整。本人／吾等明白奕合聯科將收集本表格之個人資料以提供獸醫服務，該等資料將按照香港《個人資料（私隱）條例》（第486章）處理。\n\n\u003ctable style=\"min-width: 50px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eSignature of Applicant / 申請人簽署：\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e_______________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eName / 姓名：\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e_______________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e\u003cstrong\u003eDate / 日期：\u003c/strong\u003e\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e_______________________________\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n* * *\n\n## Section F: Office Use Only / F 部：內部專用\n\n\u003ctable style=\"min-width: 50px;\"\u003e\u003ccolgroup\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003ccol style=\"min-width: 25px;\"\u003e\u003c/colgroup\u003e\u003ctbody\u003e\u003ctr\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eField / 欄目\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003cth colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eEntry / 填寫\u003c/p\u003e\u003c/th\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eReceived Date / 接收日期\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eReviewed By / 審閱人\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eApproval Status / 審批狀態\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e☐ Approved / 已批准　☐ Pending / 待定　☐ Rejected / 拒絕\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003ctr\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003eRemarks / 備註\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003ctd colspan=\"1\" rowspan=\"1\"\u003e\u003cp\u003e​\u003c/p\u003e\u003c/td\u003e\u003c/tr\u003e\u003c/tbody\u003e\u003c/table\u003e\n\n​","createdAt":1784486185532,"deletedAt":null,"id":"a5d225c8f31c7b2b2e6c3029","isNew":false,"isPublic":true,"itemType":"NOTE","name":"EonSyn HK Veterinary Service Application Form 獸醫服務申請表格","parents":{"bfa12a072b2b89900a6f04ed":1784486185532},"preParentID":null,"updatedAt":1784738110311,"version":171}]}